
高 年级 班 填表时间 : 年 月 日 (星期 )
应到人数 |
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实到 人数 |
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异常 人数 |
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填报人 |
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班级 情况 |
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异 常 情 况 明 细 表(名单可另附后) |
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姓名 |
性 别 |
主要 症状 |
家庭住址 |
联系电话 |
处置 情况 |
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1 |
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2 |
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3 |
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6 |
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填表说明:
1.“传染病”主要是指流脑、结核病、风疹、麻疹、水痘、手足口病、猩红热和腮腺炎等;
2.“班级情况”填写“正常”或“异常”,填写“异常”时,要简略描述出现异常状况和现象;
3.“主要症状”是指发热、高烧、咳嗽、头痛、恶心、呕吐、咽痛等;
4.“处置情况”是指请假、隔离、住院治疗、家长带回等;
5.本表每天晨检或午检时,由值日班长填写交班主任,班主任签字确认后送交年级,年级每天装订,周六下午由年级统一报学校保存。
班主任: (签字)